表1. 省 市 县确诊或疑似人感染猪流感病例的密切接触者流行病学调查一览表 第 页
调查单位 调查人员 、 调查日期 年 月 日
姓名 | 性别 | 年龄 | 职业 | 详细住址 | 接触病例类型 | 最早接触时间 | 最后接触时间 | 接触频度 | 接触地点 | 接触方式 | 备注 |
注：1. 接触病例类型：⑴疑似病例 ⑵确诊病例
2. 接触地点：包括 ⑴ 家中 ⑵ 医疗机构 ⑶ 工作单位 ⑷ 其他___________
3. 接触频率：分为 ⑴ 每天 ⑵ 数次（写明日期或日期范围） ⑶ 仅一次
4. 接触方式（多选）：⑴ 共餐 ⑵ 同室 ⑶ 同病区 ⑷ 共用生活用品 ⑸ 分泌物、排泄物等
⑹ 诊治、护理 ⑺ 探视 ⑻ 陪护 ⑼ 其他_____________
表2.人感染猪流感病例密切接触者医学观察记录表
姓名 | 性别 | 年龄 | 住址 | 最后暴露时间 | 医学观察地点 | 医学观察开始日期 | 医学观察记录 | 医学观察解除日期 | |||||||||||||
月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | |||||||||||||||
体温 | 症状 | 体温 | 症状 | 体温 | 症状 | 体温 | 症状 | 体温 | 症状 | 体温 | 症状 | 体温 | 症状 | ||||||||
注：暴露类型：(1) 接触患者 (2) 接触感染动物 (3) 接触患者＋接触感染动物
症状：指咳嗽或咽痛
医学观察地点：包括⑴ 家中 ⑵ 医疗机构 ⑶ 其他
医学观察实施责任人 、 、