广州中医药大学附属南海妇儿医院脑瘫康复中心528200）刘振寰
摘要：目的 为了探讨针灸治疗在脑瘫康复中的作用及价值。方法 对150例1.5 ~ 7岁的痉挛型CP儿进行了针灸治疗的临床随机对照研究。A组（针灸组）50例，选用头针和体针治疗。B组（康复训练组）50例，选用Bobath与Vojta方法进行物理治疗（PT）。C组（针灸＋PT）50例，90天一疗程。结果A、C组的总有效率均显著高于 B组。治疗后DQ值 A、C组也高于B组P＜0.01。头颅CT脑发育不良，萎缩的好转率和头颅ECT恢复正常率，A、C组显著高于B组， P＜0.01。结论，针灸能显著增加脑瘫儿的脑血流量，改善脑细胞代谢。促进脑功能的部分代偿或完全代偿的作用，对脑提高小儿脑瘫生存质量有良好的促进作用。
关键词 针灸 脑瘫 ECT 脑血流 生存质量
Abstract: Aim To investigate action and value of acupuncture in Cerebral Palsy rehabilitation. Methods 150 spasm Cerebral Palsy patients from 1.5 to 7 years old were randomly divided into three groups. Acupuncture group: 50 patients were treated with head acupuncture and body acupuncture; Rehabilitation-training group: 50 patients were treated with physical therapy of Bobath and Vojta methods. Acupuncture add rehabilitation-training group. Results The total effective rate of acupuncture group and acupuncture and rehabilitation-training group were obvious higher than that of rehabilitation-training group. After treatment the DQ value of acupuncture group and acupuncture and rehabilitation-training group and acupuncture and rehabilitation-training group were higher than that of rehabilitation group (p<0.01). In acupuncture group and acupuncture and rehabilitation-training group were higher than that of rehabilitation group (p<0.01). In acupuncture group and acupuncture and rehabilitation-training group, improvement rate of brain dysphasia, brain atrophy in skull CT and recovery normal rate of skull ECT were obvious higher than that of rehabilitation-training group(t=4.731 t=5.971 p<0.01). Conclusions Acupuncture can obviously increase cerebral blood flow (CBF) and improve cerebral cell metabolism, promote partial or complete compensation of cerebral function and the restoration and function of plasticity of cerebral tissue in children with cerebral palsy.
Key words: acupuncture therapy; cerebral palsy; topography; x-ray computer; cerebral blood circulation
脑性瘫痪（Cerebral Palsy）简称脑瘫（CP），CP患儿的医学康复系至今尚未解决的难题。虽然在发达国家中已有许多CP儿童的全面系统的康复训练，但绝大部分患儿难以达到治愈或完全生活自理的目的。为了探讨针灸在CP康复中的作用及价值，于1999年至2002年对150例脑瘫儿进行了针灸治疗的临床对照研究，现报道如下：
1 资料
1.1 诊断标准，按1988年全国小儿脑瘫会议制定的诊断与分型标准。被确诊为痉挛型CP儿150例，均系我院康复科住院和门诊患儿。其中男96例，女54例，年龄1.5 岁~ 7岁。1.5 岁~3岁68例，~7岁82例。
1.2 将150例CP患儿随机分三组，每组50例，A组50例为针灸治疗组，其中男40例，女10例，1.5 ~3岁22例，~7岁28例。头颅CT检查有脑萎缩，大脑额、颞叶发育不良等器质性病变者43例。B组50例为康复训练组（PT＋OT＋ST），其中男31例，女19例。1.5 ~3岁26例，3 ~ 7岁24例，头颅CT检查有脑萎缩和额、颞叶发育不良等者39例。C组50例为针灸＋康复训练治疗组，其中男25例，女25例，1.5 ~ 3岁20例，3 ~ 7岁30例，头颅CT检查有脑萎缩、脑发育不良等器质性病变者41例。三组患儿的病情、年龄、性别、病程等一般情况经统计学检验，三组间比较无显著性差异，P＞0.05。
2 方法
2.1 治疗方法
A组（针灸组），头针疗法（1）取穴：从神庭穴沿皮直刺向百会，从百会刺向脑户，国际标准化头针的运动区（双侧），足运感区（双）平衡区（双侧），此八针为治疗小儿脑瘫的重要选穴及区域。若有智力障碍配伍四神聪，若有语言障碍可配伍国际标准化头针的语言1、2、3区。（2）刺法：隔日针1次，每次留针 4小时，在留针期间，快速捻转（200转／分）三次。（3）疗程：每针10次休息15 ~20天，针刺30次一疗程。体针疗法：上肢瘫选穴臂儒、曲池、极泉、外关、手三里，下肢瘫选穴、环跳、阳陵泉、足三里、三阴交、解溪等，颈腰软弱无力者选穴，督脉针与华佗夹脊穴。针法：每周二次，平补平泻手法，小于 3岁及体弱儿不留针。3岁以上患儿留针30分钟。疗程：每针灸 6次，休息日15 ~20天，共针灸18次一疗程。
B组（康复训练组）。主要用物理治疗PT（physi therapy），作业治疗OT（Ocupationd therapy），语言治疗ST（speach therapy）进行康复体疗。所选用的方法有鲍巴斯（Bobath）法，以抑性手技控制关键部位，达到抑制CP患儿的异常姿势，异常姿势反射，异常运动模式，以促通的手法来促通CP患儿的头立直、坐位立直、坐位平衡、站位立直及平衡。动态平衡及独立行走。选用德国沃易特（Vojta）法，主要是对身体诱发带的压迫刺激诱导产生反射性移动运动，来促进正常运动发育，抑制异常的反射通路和运动。以反射性翻身与反射性腹爬进行诱导训练。据患儿的体质情况，每天训练1 ~ 2小时，训练90天为一疗程。
C组（针灸＋康复训练组），在康复训练的基础上辅以针灸治疗、方法与疗程同上。
2.2 观察方法
三组患儿均在治疗前后用理邦CBC－Ⅱ型经颅多普勒脑血管超声检查仪（TCD）检查患儿大脑动脉的血流速度（VP）及血管搏动指数（PI）。用盖什尔法进行治疗前后的发育商（DQ）测试，以评定大运动及精细动作的发育状况。治疗前后头颅ECT检查以评定脑血流灌注与神经元功能状态。头颅CT有异常者在治疗结束后3个月复查。
3 结果
3.1 疗效评定标准
（1）运动功能评定包括10个大项28个动作，抬头（俯卧、仰卧、竖直位），翻身（俯卧至仰卧、仰卧至俯卧），坐（扶坐、靠坐、独坐），爬（俯爬、手膝爬、手足爬），跪（双膝跪、单膝跪），站立（扶站、靠站、独站），行走（扶走、独走），登楼梯（扶着、抓栏或独自上下），协调性动作（手、手足口、手足和手眼间），每项10分、总分100分。治疗后提高20分为显效，10以为有效，10分以下为无效。
（2）DQ治疗后提高15为显效，10为有效，10以下为无效。
3.2 治疗结果
A组：显效，18例（占36％），有效21例（占42％），无效11例（占22％）。B组：显效11例（占22％），有效12例（占24％），无效27例（占54％）。C组：显效24例（占48％），有效21例（占42％），无效5例（占10％）。总有效率 A组较 B组明显增高，统计学处理 t＝3.298 P＜0.01。C组也显著高于B组 t＝4.7162 P＜0.001。C组的总有效率虽高于A组，但统计学处理无显著性差异。
治疗后头颅CT器质性病变恢复情况，A组治疗后复查有脑额、颞、顶叶萎缩、发育不良者恢复正常者 6例，好转 4例。双侧侧脑室扩大恢复正常者 1例。头颅CT恢复率 25.6％。B组治疗后头颅CT的额、颞叶发育不良者2例恢复正常。CT位恢复率 5％，C组，治疗后恢复正常或好转13例。其中脑额叶、颞叶、顶叶皮层发育不良及轻度萎缩者恢复正常 7例，好转 4例。有2例脑室傍小片状软化灶恢复正常。头颅CT恢复率29.27％。CT恢复好转率A组较B组显著增高，t＝2.554 P＜0.05。C组较B组也显著增加，统计学检查 t＝2.8559 P＜0.01。（附治疗前后典型CT图1）。
治疗前后头颅ECT的改变为A组治疗前有32例ECT显示脑局部血流量灌注不足。治疗后26例恢复正常（占81.25％）。B组治疗前头颅ECT有29例显示大脑血流量局部灌流量不足，治疗后ECT恢复正常 6例（占20.69％）。C组治疗前有28例 ECT脑血流量灌注不足。治疗后有27例恢复正常（占96.43％）。ECT恢复正常率 A组显著高于 B组， t＝4.731
P＜0.01，C组高于B组，t＝5.791 P＜0.01。（附典型治疗前ECT图表 2） 表1 三组CP患儿治疗前后TCD改变(X±S) n=50
动脉搏动指数（PI） 动脉血流速度（VP）
n 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
A组 50 1.19±0.19 1.01±0.16▲ 132.92±17.41 139.63±14.64▲
B组 50 1.18±0.21 1.14±0.25 134.52±16.88 139.40±20.43
C组 50 1.18±0.24 0.91±0.19▲ 131.84±15.93 139.68±15.66▲
注：▲治疗前后有显著性差异 P＜0.01。
表2 三组CP患儿治疗前后DQ评定结果(X±S)
DQ大动作 DQ精细动作
n 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
A组 50 31.652±6.46 42.338±10.486△△ 29.667±9.897 38.96±7.661△△
B组 50 33.942±5.763 39.364±9.689△ 31.937±10.669 34.692±11.788
C组 50 36.789±9.593 47.198±8.769△△ 33.338±8.788 41.998±10.104△△
注：△△治疗前后比较 P＜0.01 △ P＜0.05
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4 讨论
4.1 针灸能显著增加脑瘫患儿脑的血流量，改善脑细胞代谢功能。据报道脑瘫组织坏死区的周围尚存着相当范围的可逆性损害区带，此处脑组织苍白，血管内小血栓形成或管腔变细，血流灌注不足导致脑神经细胞丧失功能，但尚未发生坏死——即临界神经细胞。还有报道对CP儿 TCD检查结果显示异常者100％。其颅内血流特点为低速高阻型，持续的低灌注，低循环是影响婴幼儿大脑继续发育的又一重要因素。本文 A组、 C组治疗后颅内 PI显著降低，VP显著增加 P＜0.01。而 B组的 PI与VP治疗前后则无显著性差异。治疗前三组的VP与 PI值无显著性差异、治疗后 A、C组的PI、VP与 B组比较，有显著差异， P＜0.01。表明针刺可显著改善CP儿高阻低速的脑血流病理生理状况。又可改善脑细胞代谢功能。从三组治疗前后ECT的结果提示，针灸可使大部分脑瘫儿脑神经元代谢功能得以改善，神经元的功能得到部分或全部恢复。据报道，针刺足三里穴引起视 丘下部，同侧视傍核和双侧颞叶的葡萄糖代谢和脑血流量增加。还有头针对幼鼠窒息致CP模型研究结果是，针刺治疗组治疗前后幼鼠窒息CP头部血流量较未针刺组增加了1.3倍。其针灸降低脑血管阻力，解除脑血管痉挛与头针降血管内皮素浓度有关。
4.2 针灸可促进CP儿大脑功能的代偿。人类大脑神经细胞约有140亿个。正常情况下，神经细胞只有部分突触经常受到刺激，阈值较低，呈易被使用的活化状态。而相当一部分神经细胞突触的阈值很高，不易被使用，处于休眠状态。给予头针针刺并快速捻转（180 ~ 240转／分）刺激。这些突触的阈值会渐渐降低并被活化，形成新的突触与神经环路。重组神经细胞功能集团的网络系统，以代偿受损的功能区，其患儿的坐、爬、跪、站、行动能得以完全代偿或部分代偿，最终可达到生活完全自理和半自理。患儿 A组、 C组治疗前后大运动与精细动作DQ比较，差异显著，P＜0.01。而 B组除大运动DQ值治疗前后有显著性，P＜0.05，而精细动作DQ则无差异显著。
4.3 针灸可促进发育时期脑组织的修复与功能的可塑性，本文A组、C组患儿经康复治疗后三个月头颅CT复查，有25.6％、29.27％的脑发育不良和脑萎缩患儿得到了不同程度的恢复与好转。而B组头颅CT恢复率 5％。针灸组与非针灸组比较，有统计学意义， P＜0.01。这充分说明在发育高峰期的婴幼儿脑组织的特殊可塑性。有人认为婴儿期或发育中哺乳动物的中枢神经系统受损后，其功能恢复较成熟动物为佳，此现象称“功能豁兔”（sparing of function）或婴儿损害效应（infant lesionrefet）。有报道在中枢神经系统损伤后有再生或发芽，在啮齿类和灵长类动物出生后，神经细胞分裂持续到成年。不同的皮层区域内仍存在相当程度的形成新神经元的能力。在啮齿动物新生期发生快速，出生后一年内减慢，但仍保持稳定的明显的神经发生，此种神经发生与中枢神经系统损害后神经功能的可塑性有关。从本文研究结果看，针刺可能通过改善脑微循环、提高脑细胞供血量，改善脑细胞的代谢而促进脑瘫的脑组织的再生与修复。恢复患儿运动\语言\智力的功能,达到生活完全自理.脑提高小儿脑瘫生存质量.
主要参考文献
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单位地址: 广东省南海妇儿医院 528200
作者简介
刘振寰，广州中医药大学附属南海妇儿医院副院长，脑瘫康复中心主任。93年赴美、法、德等国家进行脑瘫康复研修。主任医师、教授，国际物理与康复医学会会员，中国康复医学会儿童康复专业委员会委员，中国微循环学会理事，中国康复协会小儿脑瘫专业委员会理事，中国优生优育协会儿童发育专业委员会委员，中国中西医结合学会微循环专业委员会委员，广东省特殊儿童健康促进委员会副主任委员，《中国家庭医学研究》、《中国儿童保健杂志》、《中国微循环学杂志》、《中国临床康复杂志》编委。