王顺1 蔡玉颖1 胡丙成1 卢金荣2 孙忠人3 张雅丽4
（1．黑龙江省中医研究院，哈尔滨150036；2.哈尔滨市第一医院,哈尔滨150076;
3.黑龙江中医药大学附属第二医院,哈尔滨150001;4.哈尔滨市中医医院,哈尔滨150076）
[摘要] 目的：研究透穴刺法治疗中风后小脑性共济失调的临床疗效并对其安全性作出评价。方法：采用随机、平行对照、单盲、多中心的研究方法，对四家医院的224例患者按1：1的比例进行临床研究，治疗组采用透穴刺法，对照组采用普通刺法，对治疗前后的症状、体征进行观察，同时观察治疗前后对TCD的影响。结果：治疗组总有效率分别为93.33%明显优于对照组77.45%，经统计学处理（P＜0.01）,具有显著性差异。透穴刺法能够明显改善患者基底动脉、椎动脉及小脑后下动脉TCD（Vs、Vm、Vd、PI、RI），其作用优于对照组。结论：透穴刺法治疗中风后小脑性共济失调疗效显著，安全性好，值得临床推广应用。
[关键词]针灸/透穴刺法；中风；小脑性共济失调；TCD
中风（包括小脑梗塞和小脑出血）后小脑性共济失调在临床上亦较为常见。共济失调是一组临床症候群，是因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所导致的运动笨拙和不协调，可累及四肢、躯干及咽喉肌，引起姿势、步态和语言障碍。对于本病的治疗西医主要采取药物保守治疗及手术疗法，但疗效都不确切且存在一定的危险性。笔者近年来采用透穴刺法治疗取得较好的疗效，现报道如下：
1．临床资料
1.1一般资料
临床研究的224例患者按照统计软件随机分为4个中心，2个治疗组。其中黑龙江省中医研究院76例，黑龙江中医药大学附属二院44例，哈尔滨市中医医院60例，哈尔滨市第一医院44例；治疗组112例，对照组112例。治疗组中男59例，女53例；年龄最小38岁，最大69岁；病程最短1.3个月，最长24.5个月；小脑梗塞81例，小脑出血31例；对照组中男61例，女51例；年龄最小40岁，最大68岁；病程最短1.2个月，最长22.7个月；小脑梗塞85例，小脑出血27例；两组患者在性别、年龄、病程及病种方面经统计学处理（P＞0.05）,具有可无性。
1.2诊断标准
1.2.1中风的诊断标准（参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》）
1.2.2临床上以共济失调、醉汉步态、协调运动障碍、眼球震颤、肌张力减低、吟诗样语言、腱反射减弱、辨距不良、“反冲力”消失、书写障碍等为主要表现。
1.2.3 MRI或CT检查显示小脑梗塞或小脑出血灶。
国家中医药管理局中医临床诊疗技术整理与研究项目，课题号：国中医药科2001ZL1号
2. 纳入、排除及终止病例标准
2.1纳入标准
2.1.1符合中风后小脑性共济失调的诊断标准。
2.1.2年龄在35岁以上、70岁以下。
2.1.3中风病的恢复期和后遗症期患者。
2.1.4门诊及住院病人。
2.1.5已签定知情同意书的患者。
2.2排除标准
2.2.1年龄在35岁以下、70岁以上、妊娠和哺乳期妇女。
2.2.2遗传性共济失调、肿瘤、炎症、多发性硬化、颅底先天性畸型、中毒及营养缺乏引起的共济失调。
2.2.3脑血管病急性发作期患者。
2.2.4合并其他心、脑、肝、肾、造血系统等严重疾病患者，精神病患者。
2.3终止病例标准
2.3.1因不良反应而被终止治疗者。
2.3.2不按时复诊或失访者，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。
2.3.3不依从设计方案规定者。
3、单盲设计
采用单盲法，设盲工作由项目主持人、单位负责人及统计人员共同设定，因观察组与对照组均采用针刺治疗,其形式是一致的，取穴均在头部，但具体取穴上有一定差别，手法有一定差异。
4、治疗方法
4．1治疗组
4.1.1取穴：脑空透风池、玉枕透天柱、脑户透风府、风池透风池
4.1.2操作方法：取坐位，皮肤常规消毒，取28号1.5-3.0寸毫针由脑空呈30度角刺入风池穴，进针1.5-2寸，以快速小幅度捻转，每分钟200转，行针1分钟；由玉枕穴呈30度角刺入天柱穴,进针1.5-2寸，以快速小幅度捻转，每分钟200转，行针1分钟；由脑户穴呈30度角刺入风府穴,进针1.5-2寸，以快速小幅度捻转，每分钟200转，行针1分钟；由风池穴向风池穴对透，以快速小幅度捻转，每分钟200转，行针1分钟。风池透风池不留针，其它各穴留针30分钟。每日1次,共治疗30次。
4．2对照组：选穴以双侧头针运动区、平衡区为主，刺入1-1.5寸 ,以快速小幅度捻转，每分钟200转，行针1分钟，留针半小时。每日1次,共治疗30次。
以上二组所取穴位均按中华人民共和国标准取穴法，针灸针均为华佗牌28号1.5-3.0寸毫针（由苏州医疗器械厂提供）。
安全性观测:指标包括一般体检项目（体温、脉搏、呼吸、血压），每次治疗前后各观测一次，持续观测一周，如无异常反应则每周观测一次。观察治疗过程中和治疗过程后是否出现晕针、弯针、断针及出血等反应，每次治疗观测一次。临床症状及体征评分情况：在针刺治疗前和治疗15天后各观测1次，治疗30天后观测1次。
主要检测基底动脉（BA）、椎动脉（VA）、小脑后下动脉，采集最佳频谱图，观察收缩期血流速度（Vs）、平均流速（Vm）、舒张期流速（Vd）、脉动指数（PI）及阻力指数（RI）。治疗前和治疗15天后各检测一次，治疗30天后检测一次。
6．疗效判定标准
根据中共济失调量表[1]。
评分计算公式采用尼莫地平法：（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%，以百分数表示。
临床基本痊愈： ≥85%
显 效: ≥50%，<85%
有 效: ≥20%，<50%
无 效： <20%
7．统计方法：计数资料用χ2检验，计量资料用t检验和方差分析，等级资料用非参数检验。
[NextPage]
8、结果
符合诊断标准和纳入标准的224例小脑共济失调患者，治疗1个疗程结束后，治疗组有7例未按研究方案完成整个治疗过程，故剔除；对照组有10例未按研究方案完成整个治疗过程，故剔除；对符合试验方案，依从性好，按临床研究方案完成研究的207例病例，进行统计学分析。
8.1治疗组与对照组疗效比较 见表1
表1 治疗组与对照组疗效比较 例（％）
组别 例数 基本痊愈
例 ％ 显 效
例 ％ 有 效
例 ％ 无 效
例 ％ 总有效率
(%)
治疗组 105 37 35.24 38 36.19 23 21.91 7 6.67 93.33
对照组 102 19 18.63 25 24.51 35 34.31 23 22.52 77.45
治疗组与对照组比较P＜0.01,具有显著性差异。
8.2两组治疗前后症状总积分比较 见表2
表2 两组治疗前后症状总积分比较 （X±S）
组别 例数 治疗前 治疗后 P
治疗组 105 56.50±4.13 19.57±13.41* P＜0.01
对照组 102 55.76±4.06 27.65±14.46 P＜0.01
与对照组比较*P＜0.01，具有显著性差异。
8.3两组治疗前后各项积分比较 见表3
表3 两组治疗前后各项积分比较（X±S）
项目 治疗组（n=105）
治疗前 治疗后 对照组（n=102）
治疗前 治疗后
姿势与步态 25.47±2.68 8.67±6.70*△ 24.86±2.56 12.47±7.21
协调性 22.48±2.04 8.16±5.53*△ 22.43±2.01 11.12±5.51
构音障碍 5.87±0.75 2.07±1.33*△ 5.75±0.76 2.89±1.69
眼球运动失眠 2.69±1.18 0.68±1.03*▲ 2.72±1.32 1.17±1.25
注：1.与治疗前相比*P＜0.01。2.与对照组治疗后相比△P＜0.01，▲P＜0.05。
8.4两组治疗前后基底动脉TCD的比较 见表4
表4 两组治疗前后基底动脉TCD的比较 （X±S）
项目 治疗组（n=105）
治疗前 治疗后
对照组（n=102）
治疗前 治疗后
收缩期血流速度(cm/s) 38.43±4.01 49.59±4.89*△ 39.07±3.97 47.95±5.70
平均流速 (cm/s) 23.11±3.44 32.90±4.43*△ 23.57±3.71 31.40±4.91
舒张期流速(cm/s) 15.07±1.99 21.78±2.31*△ 15.33±2.01 20.98±2.52
脉动指数 0.79±0.06 0.58±0.06▲△ 0.78±0.06 0.64±0.06
阻力指数 0.55±0.03 0.44±0.04▲△ 0.55±0.04 0.47±0.04
注：1、与对照组治疗后比较*P＜0.05，▲P＜0.01；2.与治疗前比较△P＜0.01。
8.5两组治疗前后椎动脉TCD的比较 见表5
表5 两组治疗前后椎动脉TCD的比较 （X±S）
项目 治疗组（n=105）
治疗前 治疗后
对照组（n=102）
治疗前 治疗后
收缩期血流速度(cm/s) 35.71±3.43 44.45±3.55*△ 38.56±3.10 43.09±3.64
平均流速 (cm/s) 23.57±3.36 33.79±3.75▲△ 23.80±3.04 31.73±4.20
舒张期流速(cm/s) 16.20±2.57 22.72±3.07*△ 16.34±2.29 21.57±2.73
脉动指数 0.78±0.06 0.64±0.05*△ 0.78±0.06 0.66±0.04
阻力指数 0.57±0.05 0.45±0.04▲△ 0.57±0.05 0.47±0.03
注：1、与对照组治疗后比较*P＜0.01，▲P＜0.01；2.与治疗前比较△P＜0.01。
8.6两组治疗前后小脑后下动脉TCD的比较 见表6
表5 两组治疗前后小脑后下动脉TCD的比较 （X±S）
项目 治疗组（n=105）
治疗前 治疗后
对照组（n=102）
治疗前 治疗后
收缩期血流速度(cm/s) 41.32±4.01 64.90±6.94*△ 41.51±3.50 62.81±6.14
平均流速 (cm/s) 26.76±3.48 31.76±3.10▲△ 26.88±3.58 30.37±3.19
舒张期流速(cm/s) 18.22±3.62 21.30±2.54*△ 18.09±3.88 20.47±2.47
脉动指数 0.75±0.03 0.61±0.05▲△ 0.75±0.03 0.64±0.05
阻力指数 0.56±0.33 0.43±0.04▲△ 0.55±0.03 0.46±0.04
注：1、与对照组治疗后比较*P＜0.05，▲P＜0.01；2.与治疗前比较△P＜0.01。
8.7安全性观测结果显示：两组患者针刺前后体温、脉搏、呼吸、血压各项指标经统计学处理均无差别（P>0.05），且无任何不良反应，说明本疗法为临床上安全可靠的新疗法。
9．讨论
小脑性共济失调隶属祖国医学之“骨摇”范畴。多由先天肾阳不足，后天气血失养髓海空虚，若风寒入里，易耗伤阳气，瘀滞阴血，损及神明，伤及筋脉，而致运动功能失调，运动技能失控，运动质量降低。现代医学对于本病的病因病机尚未完全阐明，认为小脑是综合末梢和中枢的传入信息，通过锥体系统对运动单位的前角细胞进行各种运动调节，小脑不仅具有调节反馈功能，更重要的是前馈功能，正常对运动调节不依赖于反馈信息，而是自身具有的运动程序对运动进行自动调节和校正，使大脑的随意运动指令得以正确执行。因此小脑对维持身体平衡、控制姿势和步态、调节肌张力和协调动作的准确性具有重要作用，小脑病变时必然导致共济失调。
小脑是皮质下一个重要的运动调节中枢，与脑干、脊髓、前庭、大脑皮质等有密切的联系，但它并不直接发起运动，而是通过对下行运动系统的调节作用实现其功能。如古小脑通过绒球小结→前庭神经核→前庭小脑环路来维持躯体平衡及眼球运动；旧小脑通过蚓部→脊髓→脊髓小脑环路维持躯体平衡：而新小脑通过半球→脑皮质→皮质小脑环路调节肢体协调运动。来自纹状体和大脑皮质的冲动，分别经被盖中央束、橄榄小脑束和皮质脑桥小脑束传入新小脑，并汇合古、旧小脑的传入冲动，通过新小脑的整合作用后，经结合臂离开小脑。一方面由红核网状脊髓束向下传至脊髓前角；另一方面又由红核丘脑束和齿核丘脑束，形成一个反馈环。
我们在小脑半球在头皮的投影区及项部选取穴位脑户透风府、玉枕透天柱、脑空透风池，风池透风池，应用透穴刺法。通过研究，我们认为透穴刺法治疗中风后小脑性共济失调的作用机制可能是在头皮的投影区及项部选取穴位，通过一定的针刺手法刺激小脑半球在头皮的投影区，达到一定的强度，产生生物电信号，透过高阻抗的颅骨，作用于小脑，对其产生良性生物电刺激，增强神经元间信息传递，增强古小脑—绒球节结—前庭神经核；旧小脑—蚓部—脊髓；新小脑—半球—大脑等环路的传导功能，从而对小脑性共济失调起治疗作用。
通过对TCD的观察研究表明，头部透穴刺法治疗中风后小脑性共济失调，能够明显改善其椎-基底动脉系统的血流速度，降低阻力，从而改善小脑的血液循环，发挥其治疗作用。TCD作为一种无创伤性检查，其灵敏度高，重复性强，能随时为临床提供脑血管血流频谱形态、流速、血管张力等数值，从而较客观的反映颅内外血管机能状态的改变。因此TCD可作为判定小脑性共济失调临床疗效的一项客观观察指标。10、参考文献
[1] Trouillas P, Takayanagi T, Hallett M, et al. International cooperative ataxia rating scale for pharmacological assessment of the cerebellar syndrome. J Neuro