黄泳 （南方医科大学中医药学院 广州 510515）
摘要：【目的】运用正电子发射型计算机断层显像（PET）技术，研究百会、水沟、神门针刺前后，血管性痴呆（VD）患者大脑皮层葡萄糖代谢的变化，从该穴组对脑功能成像的影响，分析其作用机制。【方法】10例VD病人，随机分为2组。A组治以针对偏瘫的常规穴位（手足三阳经为主），B组加用百会、水沟、神门。治疗前后，所有病人均接受PET检测。划定VD患者双侧额叶（眶回）、双侧顶叶、双侧颞叶（海马及海马旁回）、双侧枕叶为感兴趣区。分析各区葡萄糖代谢水平，并进行治疗前后的比较。【结果】治疗组患者针刺治疗后，双侧额叶、健脑颞叶的葡萄糖代谢升高具有统计学意义；常规针刺组患者治疗后，健脑颞叶的代谢升高具有统计学意义。【结论】初步表明百会、水沟、神门治疗VD的机理，与其改善额叶、颞叶的葡萄糖代谢有关。
关键词：血管性痴呆，针刺，脑葡萄糖代谢
百会、水沟、神门是导师赖新生教授长期临床实践总结出来的治疗血管性痴呆（VD）的有效腧穴[1－4]。我们的前期工作重点观察了上述三穴治疗VD的临床疗效，运用修订长谷川痴呆量表（HDS-R）、日常生活活动量表（ADL）、社会功能活动调查（FAQ）等量表对VD患者进行治疗前后的测评，结果表明，这些腧穴对于VD患者的智力水平、社会适应能力有着较为全面的改善。现在，我们则关注这些腧穴治疗VD的机理。我们的研究是以患者活体为对象，运用正电子发射型计算机断层显像（PET）技术，观察针刺上述腧穴影响VD患者大脑皮层葡萄糖代谢的变化。报道如下。
1 临床资料
10例血管性痴呆（VD）患者，来自广州星光老人之家二院和广州千禧颐老院，有中风病史及相应临床症状、体征，CT、MRI资料详实，符合美国精神病学会DSM－Ⅳ－R制订的痴呆诊断标准[5]，Hachinski缺血量表（HIS）评分≥7分[6]，简易智能量表（MMSE）评分≤24分[7]。
病例排除标准：（1）阿尔茨海默病或其它原因的痴呆（白质病变）；（2）中风发作前已有痴呆症状；（3）脑外伤后认知障碍；（4）有癫痫、脑炎、帕金森病、亨廷顿病、皮克病等可能引起痴呆的疾病病史者；（5）抑郁症或其它精神障碍；（6）可能干扰认知功能评价的疾病，如恶性肿瘤、甲状腺功能异常、梅毒、严重贫血，或嗜酒、吸毒或滥用精神性药物者；（7）严重神经功能缺损，如失语、视听障碍，不能配合检查和治疗者；（8）糖尿病患者；（9）近30d内接受过针对痴呆的中、西医物或针灸治疗患者；（10）重度痴呆患者；（11）脑血管病后5个月内；（12）多器官衰竭、血友病等非针刺适应症。
其中，男性5例，女性5例；年龄62～75岁，平均70.00±2.34岁；体重44～68kg，平均54.22±4.78kg；缺血性脑血管病9例，出血性脑血管病1例；8例有1次中风史，2例有2次中风史；右侧偏瘫6例，左侧偏瘫4例；病程1年～3年，平均1. 85±0.66年；均为右利手，均同意接受治疗和观察。
2研究方法
2.1治疗方法
上述病例随机分为2组：A组为治疗组、B组为对照组。
2组病人均接受常规体针治疗。选取患侧肩髃（LI15）、曲池（LI11）、外关（SJ）、合谷（LI4）、血海（SP10）、足三里（ST36）、三阴交（SP10）和太冲（LR3）等穴位进行治疗。A组病人在常规针刺治疗的基础上加用百会（DU20）、水沟（DU26）、神门（HT7）。
上述穴位均用环球牌30号1～1.5寸1次性使用不锈钢毫针针刺。其中，百会进针方向从前至后，针刺入1寸，深度达到帽状腱膜。各穴得气后施用平补平泻手法，均匀提插、捻转，留针20min，留针期间每5min行针1次。每日治疗1次（周末除外）。所有病人均完成20次针刺治疗。
2.2 PET检测方法观察方法
10例VD患者均接受治疗前、后的2次PET检测。
检测前，所有患者须禁食4h以上。检测前40min，被检对象均佩戴耳塞和黑眼罩，常规封闭视听，在休息室静卧休息。休息室保证安静，温度控制在20～24℃。检测仪器为PET扫描仪，型号为ECAT EXACT HR＋，西门子公司生产。示踪剂选用18F-FDG（氟18脱氧葡萄糖），CTI RDSIII加速器生产（广东省人民医院伟伦PET中心自行生产），18F-FDG放化纯度>95％。
受检者建立静脉通道，静脉弹丸式注射18F-FDG 185MBq，静卧40min后，开始检测。受检者平卧于PET扫描床上，颅脑置于头托之内，以激光线定位，上下线包容大脑和小脑，并平行于颅脑眶耳（OM）线，固定受检者头部和头托，使其保持稳定。扫描过程也保持安静，温度同样控制在20～24℃。
应用3D模式采集，程序设置先行发射采集，时间6min，后行透射采集，时间4min。采用滤波反投影重建方法，并进行衰减校正。横断层滤波函数采用Hanning，截止频率为6.0，轴向滤波函数用Ramp，截止频率为10.0，层厚2mm。以OM线为基准，得到水平面、冠状面、矢状面图像。
针刺前后的2次扫描方式一致。
2.3数据处理和分析方法
采用半定量法分析针刺前后脑部有关区域葡萄糖代谢的变化。首先在研究脑区设置感兴趣区（ROI），具体方法是：平行于眶耳线将重建所得的PET脑图像进行横断层，层厚1.0cm。在研究区框取椭圆形ROI，采用镜像技术处理保证所框取的面积大小一致。
本研究ROI以大脑皮层为主，分别设为双侧额叶（眶回）、双侧顶叶、双侧颞叶（海马及海马旁回）和双侧枕叶。
局部脑内葡萄糖代谢率的计算分析参考Alavi A报道的方法[8]，横断层ROI影像采用脑内葡萄糖代谢半定量分析法。设置ROI后，由计算机系统自动计算每个ROI内的放射性水平，获得单位面积放射性计数（平均值）。将各ROI的放射性计数与白质进行比较，得出的比值作为半定量指标，纳入统计。
电针前后的ROI放射性计数采用配对t检验方法进行统计分析（SPSS10.0 for Windows）。
3观察结果
治疗组患者针刺治疗后，双侧额叶、顶叶、颞叶、枕叶的葡萄糖代谢均有不同程度的升高。其中，双侧额叶、健脑颞叶的代谢升高具有统计学意义。详见表1。
常规针刺组患者治疗后，双侧额叶、顶叶、颞叶、枕叶的葡萄糖代谢均有不同程度的升高。其中，健脑颞叶的代谢升高具有统计学意义。详见表2。
表1 治疗组治疗前后大脑皮层感兴趣区葡萄糖代谢变化（X ± Sd）
ROI
患脑
健脑
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
额叶
2.12±0.67
2.90±0.56*
2.01±0.29
2.63±0.27*
顶叶
1.96±0.40
2.20±0.22
1.94±0.80
2.16±0.76
颞叶
1.39±0.28
1.65±0.06
1.24±0.23
1.72±0.50*
枕叶
1.86±0.26
2.06±0.31
1.94±0.35
2.06±0.31
注：与同侧治疗前比较，*示P<0.05；下表同。
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表2对照组治疗前后大脑皮层感兴趣区葡萄糖代谢变化（X ± Sd）
ROI
患脑
健脑
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
额叶
1.95±0.56
2.22±0.43
1.91±0.36
2.04±0.55
顶叶
1.92±0.39
1.99±0.48
1.96±0.40
2.00±0.48
颞叶
1.39±0.26
1.54±0.41
1.28±0.36
1.59±0.63*
枕叶
1.81±0.32
2.01±0.42
2.02±0.36
2.09±0.38
4讨论
血管性痴呆（VD）是由于一系列脑血管因素导致的脑组织损害所引起的痴呆综合征总称，为老年期痴呆常见的类型之一[9]，属中医的“呆病”范畴。主要病机为精、气、血不足，髓海失充失养，更兼风、火、痰、瘀上蒙清窍，心窍、脑窍蒙蔽，神明失用，发为痴呆。百会、水沟属督脉穴位，前者长于安神健脑，后者则长于醒脑开窍。神门属手少阴心经穴位，为该经原穴，长于宁心安神。三穴合用，针对了血管性痴呆的主要病机、病位，故而疗效确实。这组穴位的配合，赖新生教授称之为“通督醒神”法，是针对VD的专门治疗大法。
人的神经精神活动伴随着能量代谢，葡萄糖几乎是脑细胞能量的唯一来源，脑内葡萄糖代谢率能反应脑的功能状况。葡萄糖在脑细胞内经磷酸化酶降解成6－磷酸葡萄糖，经有氧代谢通路最后生成CO2和H2O，同时产生ATP，为神经元活动提供能量[10]。因此，葡萄糖代谢常作为一个研究脑功能成像指标。正电子发射型计算机断层显像（PET）技术，可以追踪脑内葡萄糖代谢水平的变化，为活体状态脑功能的针刺研究提供平台。
我们的观察表明，针对偏瘫的以手足阳经为主的常规穴位，能够提高VD患者健脑颞叶葡萄糖代谢水平，加用百会、水沟、神门后，VD患者双侧额叶、健脑颞叶的葡萄糖代谢均有显著提高。
分析这个结果，我们发现：（1）百会、水沟、神门对VD患者不同大脑皮层的影响相对集中在额叶和颞叶。额叶位于大脑的前部，具有特殊感官（视听觉）和躯体一般感官的感觉功能，和语言、运用、协调、平衡、眼球运动及定向有关，并影响情绪、行为、智力、肌张力、反射以及自主神经功能。病损时主要引起随意运动、言语、自主神经功能及精神活动等方面的障碍；颞叶位于大脑外侧裂之下，外侧面分为颞上、中、下三个回，下面也分为三个回，即颞下回、梭状回和海马旁回，与听知觉、视知觉、记忆、关系密切，具有评价一个人自我情绪体验的功能和情绪反应的功能，并且与暴力犯罪行为有关[11]。百会、水沟、神门对这两个脑区的特别针对作用，表明了这些穴位对提高智力、改善记忆、纠正人格障碍方面，具有一定的针对性。
（2）针刺对VD患者大脑皮层葡萄糖代谢的影响，突出表现在对健侧大脑的影响。与患侧大脑比较，健侧大脑皮层代谢水平的提高较为显著。患侧大脑因为出血、缺血的影响，神经细胞坏死，针刺的恢复作用有限。但健侧大脑对针刺治疗相对敏感一些，针刺后，葡萄糖代谢水平的提高较为显著。由此，我们推断，针刺百会、水沟、神门影响VD患者的智力，多是通过对健侧大脑皮层葡萄糖代谢的影响，代偿性的补充患侧大脑皮层功能的不足，从而提高学习记忆能力、改善智力状况。
因为我们的观察样本有限，而且所收集的病例病程相对较长，针刺的干预时间相对较短，所以只是初步地观察了针刺百会、水沟和神门能特异性地靶向作用于VD患者的额叶和颞叶，影响其葡萄糖代谢水平，从而纠正痴呆。
参考文献：
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[7]Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR. “Mini-mental state examination”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatric Research. 1975,12：189－198
[8]Alavi A, Dann R, Chawluk B, et al. Quantitative analysis of PET and MRI data in normal aging and Alzheimer’s disease: atrophy weighted total brain metabolism and absolute brain metabolism as reliable discriminations. J Nucl Med 1993,34：1681-1690
[9]陈俊抛，林煜. 痴呆治疗学. 人民军医出版社. 2002年2月，第1版：139
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